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骨折の解説
高齢者の骨盤骨折
はじめに
高齢者の骨盤骨折の原因は大きく2つあります。骨粗鬆症のない若年者でも骨盤骨折をきたすような激しい外傷（交通事故や高所からの転落などの高エネルギー外傷）と骨脆弱性（骨粗鬆症や脆い骨のこと）を基盤として生じる転倒などの軽微な外傷による骨折です。とくに骨粗鬆症を基盤とした、外傷やケガをしていないのに生じる骨盤骨折は、最初腰痛や坐骨神経痛、大腿骨近位部骨折と似たような症状があるため、わからないことがあります。
診断
骨折した部位より、骨盤輪骨折と寛骨臼骨折の２種類にわけられます（図1）。寛骨臼骨折は、股関節の骨盤側におこる関節部の骨折です。また、骨盤輪骨折は寛骨臼を除く骨盤のリング構造が壊れて、安定性が失われる骨折です。
いずれも単純レントゲンで診断しますが、構造が複雑であるためCTでなければ診断できない場合もあります。特に高齢者の場合は、骨粗鬆症をともなうことが多く、受傷当初は全くズレ（転位）がなく単純レントゲンやCTでもわからない場合があります。その場合、数日後に繰り返し行うレントゲン撮影やMRI、骨シンチグラフィーなどによる診断が有用な場合があります。さらに、骨盤周辺は多くの血管や内蔵が存在するため、合併損傷を調べるためには造影CTが有用です。
図1.骨盤輪骨折と寛骨臼骨折
治療
受傷早期の問題として、骨盤周囲への大量出血が挙げられます。高齢者であれば血管がもろくなっています。そのため大きくズレていない骨折でも、主要な血管が損傷されていることがあるため、出血への対策を行います。輸液や輸血にて対応しますが、骨折部が不安定であることによる出血や二次的な損傷が発生することがあり、安静や四肢の牽引、手術による創外固定で骨折部の安定化を図ります。それでも大量出血が考えられる場合は、血管造影や血管塞栓術（出血している血管にカテーテルを挿入し、塞栓物質を血管につめて止血する方法）を行う場合があります。
早期治療が落ち着いたら、次は機能回復のための治療となります。骨盤輪骨折では、骨盤のリング構造を安定化させることを考えます。ズレがおおきくない場合は、保存治療を選択することが多いです。骨折部が治癒するまで、牽引などを用いてベッド上で安静を保ちます。侵襲がなく容易に行えることが長所ですが、ベッド上の安静期間が長期になる可能性があることが問題点です。また骨がなかなか癒合せず痛みが取れない場合や経過中に転位が大きくなってきた場合、また骨折を安定化し早期離床を図る場合は手術を行うことがあります。その他に、骨形成を促すホルモン製剤を使用することもあります。
骨盤輪骨折で転位が大きい場合、矯正して不安定性をとる手術的処置をおこなうことがあります。スクリュー、プレート、脊椎固定用のインプラント等を使用し骨折している部分を固定します（図2）。侵襲的な治療であり、術中の出血や神経・血管損傷の可能性があることが問題点ですが、しっかりとした内固定ができれば、早期に痛みがとれ離床が可能となります。
図2.骨盤輪骨折の手術治療
寛骨臼（股関節内）骨折の場合は、関節面がズレ（転位）ています。ズレが大きく残る場合は、骨がついてもうまく動くことができないため、機能障害が残ります。たとえ骨がついても、徐々に変形性関節症が進行します。
そのため、ズレが大きい場合は手術により整復し、プレートやスクリューを用いて内固定を行う骨接合術を行います（図3）。ただし、寛骨臼骨折の手術は難しく、大量出血などの危険性があります。
図3.寛骨臼骨折の手術治療
また、関節面・軟骨の損傷がひどい場合は、骨接合と人工関節を組み合わせた手術を行う場合があります。年齢や受傷前の活動性等も考慮した上での選択となります（図4）。
図4.寛骨臼骨折の骨接合と人工関節を組み合わせた手術治療
専門性の高い手術ですので限られた施設でしか手術がなされていません。骨盤骨折の手術を受けられる際は、骨盤骨折の専門の医師がいる大学病院や基幹病院で手術をうけられることをお勧めします。
合併症
出血だけではなく、静脈血栓症（エコノミークラス症候群）や、手術創部の感染、神経血管損傷や骨癒合の遷延、長期の臥床に伴う合併症として肺炎や褥瘡・その他内科的合併症を生じることがあります。また骨粗しょう症による二次的な骨折の発生なども挙げられます。このように骨盤骨折では、非常に合併症が多岐にわたり、さらに高率に発生することが知られています。骨折の治療が難しいだけではなく、さまざまな合併症がこの骨折治療を難しいものにしています。
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2018年6月