一般社団法人 日本整形外傷学会

骨折の解説

骨盤骨折（脆弱性骨盤骨折を除く）

松垣　亨（防衛医科大学校病院　外傷・熱傷・事態対処医療センター）

骨盤骨折には骨盤の環状構造が破綻する骨盤輪骨折と、股関節の関節面を形成する寛骨臼が骨折する寛骨臼骨折と、主に成長期のスポーツ外傷によって生じる筋肉の付着部が裂離する裂離骨折があります。また骨盤骨折は、交通事故のような大きな外力によって生じる骨折と高齢者の軽微な外傷によっておきる脆弱性骨盤骨折に分けられますが、脆弱性骨盤骨折は高齢者の骨盤骨折で説明いたします。

【１】骨盤輪骨折

骨盤輪は左右の寛骨（腸骨、恥骨、坐骨が癒合したもの）と１個の仙骨から形成され、体重をささえる役割や骨盤内臓器を保護する役割があります。骨盤輪骨折の急性期の治療においては、骨折に伴う出血のコントロールや骨盤周囲に存在する膀胱、直腸、尿道などの骨盤内臓器の損傷に対しても治療が必要となり、救命救急医、放射線科医、泌尿器科医、外科医などと連携をとって治療を行っていきます。
骨盤輪骨折自体に対する治療は骨折部の不安定性の程度によって異なり、骨盤輪の後方部分（仙骨〜腸骨）が完全に破綻している完全不安定型骨折においては同部位の安定化が必須であり、通常は内固定の手術が必要になります。また骨盤輪の後方部分の連続性が一部残っている部分不安定型骨折においては、１～２週程度のベッド上安静による保存的治療でも治療可能ですが、早期離床や変形防止を目的に内固定の手術が行われることもあります。
以前は内固定の手術が必要な場合、受傷後早期に創外固定（ピンで骨盤を仮固定）を施行し、受傷後1週間ころに内固定が行われていました。しかし近年では全身状態が落ち着いていれば受傷後2～3日以内に内固定を行うことも可能となってきました。
一般的に骨折部の固定方法は、①腸骨骨折：プレート固定・経皮スクリュー固定　②仙腸関節脱臼（脱臼骨折）：経皮スクリュー固定・プレート固定　③仙骨骨折：経皮スクリュー固定・プレート固定または脊椎インプラントによる内固定術　しかし実際には骨折型や施設によって治療法は様々です（図1–4）。
術後のリハビリテーションは骨折型と固定方法によって異なりますが、手術翌日〜2週より松葉杖歩行を開始します。仙骨骨折においては神経障害を合併することがあり、その結果下肢の知覚低下・筋力低下、膀胱直腸障害を生じることがあります。神経障害に対しては現在のところ有効な治療法はなく後遺症が残ることもあります。

図1　仙腸関節脱臼骨折に対するプレート固定

図2　仙骨骨折、腸骨骨折、恥骨骨折に対する経皮スクリュー固定

図3　仙骨骨折に対するプレート固定

図4　仙骨骨折に対する脊椎用インプラントによる固定

【２】寛骨臼骨折

寛骨臼は腸骨、恥骨、坐骨の結合部にあり、大腿骨骨頭に面して股関節を形成します。寛骨臼骨折は外力が大腿骨頭を介して伝わることにより発生します。よって車の座席に座っていて膝からの外力が加わった場合（ダッシュボード損傷）は股関節の後方脱臼を伴うことがあり、その場合は緊急で脱臼の整復を行う必要があります。骨折自体に対しての治療法は、股関節の適合性が良くて骨折部の転位が小さい場合（通常2mm以内）は保存療法が選択されます。２−４週の下肢牽引を行った後に離床して車椅子移動を開始し、6週頃より松葉杖歩行を開始します。しかし股関節の適合性が不良な場合や骨折部の転位が大きい場合は手術療法が選択されます。手術は骨折型に応じて、前方、後方、またはその両方から進入して骨折部を整復してプレートで固定します。前方進入ではilioinguinal approach（腸骨鼠径アプローチ）やmodified Stoppa approachが用いられることが多く、主に寛骨臼の前方成分（前壁、前柱）を整復固定する場合に使用します（図5）。また後方進入ではKocher-Langenbeck approachが用いられることが多く、主に寛骨臼の後方成分（後壁、後柱）を整復固定する場合に使用されます（図6）。術後は1週より車椅子移動を開始し、6週ころより松葉杖歩行を開始します。寛骨臼骨折の合併症として変形性股関節症となり、疼痛や関節の可動域に制限が残り将来人工股関節置換術が必要となることがあります。また脱臼例では大腿骨頭壊死を生じることもあります。

図5　前方進入（ilioinguinal approach）によるプレート固定

図6　後方進入（Kocher-Langenbeck approach）によるプレート固定

【３】裂離骨折

成長期の骨盤には骨端線(成長軟骨)が残っているため、筋肉の急激な収縮により力学的に弱い骨端線の部分に裂離骨折が生じます（図7）。

上前腸骨棘裂離骨折：短距離走、走り幅跳びなどで縫工筋や大腿筋膜張筋が急激に収縮することで発生します（図8）。
下前腸骨棘裂離骨折：短距離走やボールをけるときなどに大腿直筋が急激に収縮することで発生します。
坐骨結節裂離骨折：ハードル競技や走り幅跳びなどでハムストリングや大内転筋が急激に収縮することで発生します（図9）。
腸骨稜裂離骨折：内外腹斜筋の上方への牽引力と中殿筋の下方への牽引力が同時に作用することで発生します。

治療は一般的に保存療法が行われます。急性期に筋肉の緊張が和らぐ肢位で安静にして、2週ころより松葉杖歩行を開始します。しかし骨片が大きい場合や、転位が大きい場合に手術療法を行うことがあります。その場合はスクリュー等で骨片を固定します。保存療法、手術療法のいずれの治療法においても、受傷後2〜3ヶ月頃に骨癒合と筋力の回復を確認して、スポーツ復帰を許可します。

図7　骨盤裂離骨折

図8　上前腸骨棘剥離骨折(11歳、男児)

図9　坐骨結節裂離骨折(17歳、男性)

【４】最後に

一般に裂離骨折を除く骨盤骨折は生命や、大きな後遺症にかかわる外傷で、手術も非常に難易度が高く、また術中大量出血の危険性もあることにより、手術可能な施設が限られています。骨盤骨折の手術を受けられる際は、骨盤骨折の専門の医師がいる大学病院や基幹病院で手術をうけられることをお勧めします。